Der Gesetzgeber verfolgt weiter seine Bestrebungen, die Gesundheitsversorgung durch Digitalisierung und innovative Versorgungsstrukturen zukunftsorientiert zu gestalten.

So hat der Gesetzgeber Ende 2019 mit dem DVG („Digitale-Versorgung-Gesetz“) über Änderungen des SGB V einen Leistungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten auf digitale Gesundheitsanwendungen („DiGA“) eingeführt.

2021 haben nun auch digitale Pflegeanwendungen („DiPa“) ihren Einzug in den Leistungskatalog der Pflegekassen gefunden. Hierfür wurde durch das DVMPG („Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz“) in das SGB XI ein Anspruch der Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege auf die Kostenerstattung für DiPAs sowie auf ergänzende Unterstützungsmaßnahmen eingefügt. Gegenstand dieses Leistungsanspruchs sind digitale Pflegeanwendungen, die die Anforderungen nach § 78a Absatz 4 SGB XI an Funktions-tauglichkeit, Sicherheit, Qualität, Datenschutz und Datensicherheit erfüllen und einen pflegerischen Nutzen nachweisen können.

Dieser Beitrag vermittelt einen Überblick über die neuen DiPA-Regelungen und deren Zusammenspiel.

Die Definition der digitalen Pflegeanwendung:

Eine Legaldefinition der DiPA findet sich in § 40a I SGB XI. Hiernach beruhen DiPA im Wesentlichen auf digitalen Technologien und werden von den Pflegebedürftigen selbst, oder den sie pflegenden Angehörigen, sonstigen ehrenamtlich Pflegenden oder zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtungen genutzt, um Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen zu mindern oder einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken, soweit die Anwendung nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten ist.

§ 40a I a SGB XI erweitert diese Definition auf solche Anwendungen, die den Pflegenden in den in § 14 II SGB XI genannten Bereichen oder bei der Haushaltsführung unterstützen und die häusliche Versorgungssituation des Pflegebedürftigen stabilisieren.

Der Blickwinkel der Pflegebedürftigen:

Für die Pflegebedürftigen ergibt sich der Versorgungsanspruch aus § 40a SGB XI.
Inhaltlich ist dieser Anspruch auf solche DiPA begrenzt, die vom BfArM in ein entsprechend § 78 Abs. 3 SGB XI einzurichtendes Verzeichnis über digitale Pflegeanwendungen („DiPA-Verzeichnis“) aufgenommen werden. Darüber hinaus muss die Pflegekasse auf Antrag des Pflegebedürftigen die Notwendigkeit der Versorgung im konkreten Einzelfall nach § 40 Abs. 2 SGB XI feststellen.

Letztlich ist der Kreis der Anspruchsberechtigten begrenzt auf diejenigen versicherten Pflegebedürftigen, die sich in häuslicher Pflege befinden. Ihre Pflegestufe ist hierbei unerheblich.

Außerdem wurde im Mai 2022 eine Befristung der erstmaligen Bewilligung auf maximal sechs Monaten eingefügt. In diesem Zeitraum sollen Nutzung und Zweckerreichung überprüft werden.

Ferner haben die nach § 40a SGB XI Anspruchsberechtigten auch einen Anspruch auf ergänzende Unterstützungsleistungen nach § 39a SGB XI. Erfasst werden Unterstützungsleistungen durch zugelassene ambulante Pflegeeinrichtungen, die bei der Versorgung mit der jeweiligen DiPA erforderlich sind.

Den Kostenerstattungsanspruch des Pflegebedürftigen für die DiPA und ergänzende Unterstützungsleistungen begrenzt § 40b SGB XI der Höhe nach auf monatlich insgesamt 50,- €.

Der Blickwinkel der Hersteller von digitalen Pflegeanwendungen:

§ 78a SGB XI legt die Rechtsgrundlage für die Aufnahme einer DiPA in das vom BfArM geführte DiPA-Verzeichnis fest. Die Aufnahme erfolgt auf Antrag des Herstellers. Diesem Antrag sind Nachweise beizufügen, aus denen hervorgeht, dass die an Sicherheit, Funktionstauglichkeit, Qualität, pflegerischen Nutzen sowie Datenschutz und Datensicherheit gestellten Anforderungen erfüllt sind.

Ein einheitliches Anforderungsprofil soll sich aus dem Zusammenspiel der von § 78a IV 3 SGB XI statuierten Anforderungen und der auf der Grundlage von § 78 VI SGB XI noch zu erlassenden Rechtsverordnung ergeben.

Die Rechtsgrundlage für den Vergütungsbetrag und die Bereitstellung findet sich in § 78a Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB XI. Danach sind sowohl der Vergütungsbetrag als auch die technischen und vertraglichen Rahmenbedingungen für die Zurverfügungstellung einer DiPA zwischen ihrem Hersteller und dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen – innerhalb von 3 Monaten nach Aufnahme der DiPA in das DiPA-Verzeichnis – zu verhandeln und vertraglich zu vereinbaren. Gelten sollen die so getroffenen Vereinbarungen rückwirkend ab dem Aufnahmezeitpunkt.

Maßstäbe für diese Vereinbarungen der Vergütungsbeträge sowie für Grundsätze hinsichtlich der Rahmenbedingungen der Zurverfügungstellung der DiPA sind nach § 78a II SGB XI in einer Rahmenvereinbarung zu treffen. Diese Rahmenvereinbarung soll 3 Monate nach dem Inkrafttreten der – auf der Grundlage von § 78 VI SGB XI zu erlassender Rechtsverordnung – im Wesentlichen zwischen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und den Spitzenorganisationen der DiPA-Hersteller, auf Bundesebene getroffen werden.

Die Vergütung für die ergänzende Unterstützungsleitungen wird durch Vereinbarung zwischen den Trägern des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach 89 SGB XI bestimmt.

Die wesentlichen Unterschiede zwischen digitalen Pflegeanwendungen und digitalen Gesundheitsanwendungen:

Der wesentliche, bereits an Namen erkennbare, Unterschied zwischen DiGAs und DiPAs besteht in der Zweckbestimmung. DiGAs dienen medizinischen Zwecken wie der Behandlung oder Linderung von Krankheiten. DiPAs zielen darauf ab, die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen zu stärken, Beeinträchtigungen zu verringern und eine steigende Pflegebedürftigkeit zu verhindern.

Zur Umsetzung dieser Zwecke muss eine DiPA nicht notwendigerweise vom Pflegebedürftigen selbst angewendet werden. Als Anwender einer DiPA kommen auch Pflegepersonen oder Pflegeheime in Betracht.

In das DiGA Verzeichnis können nur Medizinprodukt i.S.d. Art. 2 Nr. 1 der Medizinprodukteverordnung 2017/745/EU aufgenommen werden. Hingegen kann es sich bei DiPAs um ein Medizinprodukt handeln, es kommen aber auch andere digitale Anwendungen in Frage. Folgerichtig ist für die eine DiPA keine Rezeptpflicht vorgesehen.

Ein Unterschied wird darin bestehen, dass bei DiGAs der Anspruchsberechtigte über einen Freischaltcode die DiGA kostenlos nutzen kann und die Abrechnung direkt im Verhältnis zwischen dem DiGA-Hersteller und der Krankenkasse erfolgt. Für DiPAs hingegen erhält der Pflegebedürftige nur einen Kostenerstattungsanspruch gegen seine Pflegekasse.

Der Ausblick:

Abzuwarten bleibt, wie die auf der Grundlage von § 78a VI SGB XI noch zu erlassende „Verordnung zur Erstattungsfähigkeit digitaler Pflegeanwendungen – VDiPA“ das Verfahren und die Prüfungsanforderungen konkretisiert. Einen Referentenentwurf legte das Bundesministerium für Gesundheit im Juli vor. Darin sollen die aus der Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) übertragbaren Inhalte und Anforderungen berücksichtigt werden, um ein vergleichbares Anforderungsniveau von digitalen Gesundheitsanwendungen und digitalen Pflegeanwendungen zu gewährleisten.

Weitere Maßstäbe für die Vereinbarungen der Vergütungsbeträge sowie Grundsätze der technischen und vertraglichen Rahmenbedingungen für die Zurverfügungstellung der digitalen Pflegeanwendungen wird eine Rahmenvereinbarung auf Bundesebene festlegen, die der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe mit den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hersteller von digitalen Pflegeanwendungen trifft. (siehe § 78a II SGB XI).

Authors: Dr. Andrea Sautter, Farina Simon