Ausgangslage

Nach der Ankündigung des Bundesministers für Gesundheit, Prof. Dr. Karl Lauterbach, die Voraussetzungen zur Gründung und dem Betrieb von Medizinischen Versorgungszentren („MVZ“) stärker einschränken zu wollen, haben die Länder Bayern, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein am 12. Mai 2023 den benannten Entschließungsantrag in den Bundesrat eingebracht (BR-Drs. 211/23), der in der Plenarsitzung am 16. Juni 2023 auch angenommen wurde. Folgend wird zu einzelnen Passagen des Entschließungsantrags Stellung genommen.

Räumliche Beschränkung 

Die Länder fordern eine räumliche Beschränkung der MVZ-Gründungsbefugnis von Krankenhäusern in einem Radius von bis zu 50 km um den Sitz des Krankenhauses, bezogen auf die jeweiligen arztgruppenbezogenen Planungsbereiche. Nur für unterversorgte oder drohend unterversorgte Planungsbereiche soll es Ausnahmen geben.

Je nachdem welcher arztgruppenbezogene Planungsbereich (es gibt vier: die hausärztliche Versorgung, die allgemeine fachärztliche Versorgung, die spezialisierte fachärztliche Versorgung und die gesonderte fachärztliche Versorgung) betroffen ist, variiert das Gründungsgebiet des Krankenhauses stark. Nach Auffassung der Antragsteller solle dadurch das ursprünglich gesetzgeberische Ziel der besseren Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung wieder mehr in den Vordergrund gerückt werden und der 50-km-Radius entspräche im Durchschnitt der Fläche von drei bis vier größeren Landkreisen (BR-Drs. 211/23, S. 4).

Die Forderung ist abzulehnen. Eine räumliche Beschränkung würde Monopolisierungstendenzen erst befördern, die der Gesetzgeber ja eigentlich bekämpfen möchte. Die flächendeckende Gründung und der Betrieb von MVZ wäre nämlich nur noch Krankenhaus-Ketten möglich, die bundesweit Kliniken betreiben. Das würde bedeuten, dass große, gewinnorientiert arbeitende Krankenhaus-Unternehmen in der Fläche gründungsfähig blieben und sich die MVZ-Eigentümerstrukturen auf wenige Unternehmen beschränken würden. Der gewünschte Entmonopolisierungseffekt würde ins genaue Gegenteil verkehrt werden.

Streichung der Möglichkeit des Verzichts auf die Zulassung zum Zwecke der Anstellung in einem MVZ

Die Antragsteller möchten darüber hinaus die Einbringung von Arztstellen in MVZ durch Verzicht auf die Zulassung zugunsten der Anstellung (§ 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V), jedenfalls in gesperrten Planungsbereichen, streichen. Durch die derzeitige Regelung würden niederlassungswillige Ärztinnen und Ärzte benachteiligt (BR-Drs. 211/23, S. 5).

Die Forderung ist ebenfalls abzulehnen. Es ist zwar sinnvoll, niederlassungswillige Ärztinnen und Ärzte bei ihrem Schritt in die Freiberuflichkeit zu unterstützen. Die Forderung geht allerdings schon deshalb ins Leere, weil es schlicht zu wenig niederlassungswillige Ärztinnen und Ärzte gibt. Die derzeitigen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte suchen oft jahrelang vergeblich nach geeigneten Praxisnachfolgern. Nur die Möglichkeit, angestellte Ärztinnen und Ärzte einzusetzen, und zwar gerade in MVZ, sichert in vielen Fällen die ambulante Versorgung, insbesondere in ländlichen Gebieten.

Überdies verbietet es sich, dass zur Erreichung des vorgenannten Ziels die anderen Leistungserbringer benachteiligt werden. Dass es nur wenige niederlassungswillige Ärztinnen und Ärzte gibt, hängt nicht nur mit veränderten gesellschaftlichen Entwicklungen hinsichtlich des eigenen Berufslebens und dem Ausgleich zwischen Beruf und Privatleben zusammen, sondern auch mit der vom Gesetzgeber geschaffenen Bedarfsplanung. Durch die Streichung des Verzichts zugunsten einer Anstellung würden Ärztinnen und Ärzte, die in einem MVZ arbeiten möchten und auch bestehende MVZ, die bereits Leistungserbringer sind, in ihrem Grundrecht auf Berufsfreiheit unangemessen benachteiligt. Dies gilt umso mehr, weil die Bundesländer den Verzicht zugunsten einer Anstellung in einer Einzelpraxis und einer Berufsausübungsgemeinschaft weiterhin ermöglichen möchten.

Letztlich würde durch diese Neuregelung das Konzept des MVZ insgesamt konterkariert. MVZ könnten dann nämlich nur noch durch Ausschreibung angestellte Ärztinnen und Ärzte einsetzen, und mehrheitlich von Nicht-Ärzten gehaltene MVZ sind in der Ausschreibung nachrangig zu berücksichtigen (§ 103 Abs. 4c Satz 3 SGB V).

Transparenzregeln

Die Antragsteller fordern mehr Transparenz. Sie soll durch eine MVZ-Schilderpflicht und durch ein MVZ-Register herbeigeführt werden. Auf dem Praxisschild und im MVZ-Register sollen künftig die Eigentümerstrukturen der MVZ-Betreiber nachvollziehbar sein.

Beide Forderungen sind sinnvoll. Es bestehen grundsätzlich keine Einwände gegen Transparenz hinsichtlich der MVZ-Eigentümerstrukturen. Zwar sind die Eigentümerstrukturen in der Regel bereits heute über das (frei zugängliche) Handelsregister abrufbar. Dies stellt aber keinen niedrigschwelligen Weg der Informationsbeschaffung dar, weil den Patienten vor Ort nicht zugemutet werden sollte erst einen Auszug aus dem Handelsregister anzufordern, bevor er Informationen zur Eigentümerstruktur erhält. Dieselbe Transparenz-Wirkung hätte auch ein MVZ-Register, was zu befürworten ist.

Fraglich bleibt, ob die Einrichtung eines neuen Registers nötig ist. Ein neues MVZ-Register müsste erst organisatorisch und strukturell entwickelt (wer führt es, wie funktioniert die Registrierung, welche Informationen dürfen und werden gesammelt etc.) und durch die dann zuständigen Behörden umgesetzt werden. Sinnvoller wäre es, auf Bestehendem aufzubauen. Hinsichtlich der Darstellung der Eigentümerstrukturen kann – neben der MVZ-Schilderpflicht – am Arztregister angeknüpft werden.

Stärkung der Ärztlichen Leitung 

Außerdem fordern die Antragsteller eine gesetzlich stärkere Stellung der Ärztlichen Leitung eines MVZ, damit diese im Zweifel auch wirtschaftlich nicht zu befürwortende, aber ärztlich notwendige Entscheidungen treffen kann, ohne arbeitsrechtliche Konsequenzen zu befürchten.

Der Vorschlag der Stärkung der Ärztlichen Leitung ist zu befürworten, wenngleich die besondere Unabhängigkeit der Ärztliche Leitung eines MVZ in der Praxis durchweg gelebt wird. Um die Unabhängigkeit und Wichtigkeit der Position zu verdeutlichen, ist ein besonderer Abberufungs- und Kündigungsschutz zu befürworten, der allerdings nicht so ausgestaltet werden darf, dass die Ärztliche Leitung die strukturelle Entwicklung eines MVZ dauerhaft behindern kann. Im Übrigen sind die Arbeitsverträge der Ärztlichen Leitung bereits jetzt dem zuständigen Zulassungsausschuss vorzulegen. Dadurch hat er die Möglichkeit, etwaige Einschränkungen der Weisungsfreiheit zu verhindern.

Hinsichtlich der juristischen Bewertung wird auf das Rechtsgutachten zu verfassungs- und europarechtlichen Grenzen weiterer MVZ-Regulierungen von Prof. Dr. Martin Burgi (Ludwig-Maximilians-Universität München) vom 15. Mai 2023 verwiesen, dessen Inhalt sich die Unterzeichner zu eigen machen.