Ausgangslage für die heutigen Reformüberlegungen bildet die Einrichtung der im Koalitionsvertrag vorgesehenen „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“. Sie hat im Dezember 2022 eine Empfehlung zur grundlegenden Reform der Krankenhausvergütung veröffentlicht und damit die politische Debatte über die Weiterentwicklung der stationären Versorgungsstrukturen eröffnet. Es folgten nach langen und intensiven Diskussionen zwischen Bund und Ländern im Sommer dieses Jahres ein sehr knappes, aber geeintes Eckpunktepapier und schließlich der jetzt im Arbeitsentwurf vorliegende Gesetzentwurf des Bundesgesundheitsministeriums zum Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz.

Erklärte Ziele der Krankenhausreform sind die Gewährleistung von Versorgungssicherheit und damit Aspekte der Daseinsvorsorge, die Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität und die Entbürokratisierung des derzeitigen Systems. Ob diese Ziele mit den aktuell vorgesehenen Bausteinen der Reform tatsächlich erreicht werden können, erscheint in Teilen allerdings fraglich.

Die aktuellen Reformüberlegungen sehen im Wesentlichen drei zentrale Bausteine vor:

Bausteine der Krankenhausreform:

Krankenhausplanung:

• Einführung bundeseinheitlich vorgegebener Leistungsgruppen mit Qualitätsanforderungen als künftige Grundlage der Krankenhausplanung
• Abkehr von der bislang ganz überwiegend bestehenden bettenbezogenen Planung nach Fachgebieten

Krankenhausvergütung:

• Modifizierung der aktuell bestehenden Vergütungssystematik durch die Einführung einer weitgehend leistungsunabhängigen Vorhaltevergütung
• Einführung einer dritten Unterfinanzierungsart bei den Betriebskosten (neben DRG-Fallpauschalen und Pflegebudget)

Versorgungsstrukturen:

• Stärkere Verzahnung von ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen durch die Schaffung von sog. sektorübergreifenden Versorgungseinrichtungen
• Schaffung einer neuen Versorgungsform mit eigener Vergütungssystematik (Level li-Krankenhäuser)

Zur Verbesserung und Vereinheitlichung der Versorgungsqualität soll es künftig einen bundeseinheitlich vorgegebenen Katalog geben, in dem die medizinischen Leistungen der Krankenhäuser nach Leistungsgruppen abgebildet sind. Dazu werden alle aktuell bestehenden OPS- und ICD-Codes den einzelnen Leistungsgruppen zugeordnet. Derzeit sind insgesamt 65 verschiedene Leistungsgruppen vorgesehen. Jede Leistungsgruppe wird mit bestimmten Qualitätskriterien belegt (z. B. Anforderungen an das übrige medizinische Leistungsportfolio, an die sachliche oder personelle, insbesondere fachärztliche Ausstattung sowie weitere Struktur- und Prozesskriterien), die zwingend erfüllt werden müssen, um die Leistungen der betreffenden Leistungsgruppe erbringen zu dürfen.

Die so definierten bundeseinheitlichen Leistungsgruppen sollen von den Ländern als Grundlage der Krankenhausplanung genutzt werden, sodass die Ausweisung von Behandlungskapazitäten in den Krankenhausplänen nicht mehr – wie bislang weitgehend üblich – anhand von Bettenkapazitäten je Fachabteilung erfolgt, sondern leistungsbezogen anhand der neu definierten Leistungsgruppen. Dabei orientiert sich die erstmalige Festlegung der Leistungsgruppen auf Bundesebene weitgehend an den in Nordrhein-Westfalen jüngst eingeführten Leistungsgruppen, die im Rahmen der dortigen Neuordnung der Krankenhausplanung bereits in Kraft getreten sind.

Die Zuteilung der Leistungsgruppen an die Krankenhäuser und damit die Festlegung des Versorgungsauftrags erfolgen im Rahmen der Krankenhausplanung, und zwar – wie bislang– durch Bescheid, wobei die Zuweisung einer Leistungsgruppe nur in Betracht kommt, wenn die zugehörigen Qualitätskriterien auch erfüllt werden. Hier zeichnet sich bereits jetzt erhebliches Potential für rechtliche Auseinandersetzungen ab, wenn ein Krankenhaus entweder mit den ihm selbst zugewiesenen Leistungsgruppen oder auch denen eines Konkurrenten nicht einverstanden ist.

Als weiterer Baustein der Krankenhausreform kommt die Einführung einer weitgehend leistungsunabhängigen Vorhaltevergütung hinzu. Sie wird künftig als dritte Unterfinanzierungsart Bestandteil der Betriebskostenfinanzierung sein und neben die Finanzierung über DRG-Fallpauschalen und das Pflegebudget treten. Dabei sollen die Betriebskosten, die für die Vorhaltung von medizinischen Leistungen anfallen, aus den DRG-Fallpauschalen herausgerechnet und grundsätzlich unabhängig von der tatsächlichen Inanspruchnahme des Krankenhauses vergütet werden. Auf diese Weise soll den Krankenhäusern der ökonomische Druck genommen werden, der aktuell auch dadurch besteht, dass eine hinreichende Finanzierung der vorgehaltenen Strukturen in der Regel nur mit einer gewissen Anzahl an Behandlungs- und damit Abrechnungsfällen möglich ist.

Die konkrete, einem Krankenhaus zustehende Höhe der Vorhaltevergütung richtet sich nach den im Rahmen der Krankenhausplanung diesem Krankenhaus zugewiesenen Leistungsgruppen. Vereinfacht kann man sagen: Je komplexer und aufwändiger die einem Krankenhaus zugewiesenen Leistungsgruppen sind, desto höher fällt die zu gewährende Vorhaltevergütung aus – desto höher sind selbstverständlich aber auch die dem Krankenhaus entstehenden Vorhaltekosten. Daran wird deutlich, dass die Leistungsgruppen und die damit verbundenen Qualitätsanforderungen nicht nur bei der Krankenhausplanung eine zentrale Rolle spielen werden, sondern auch bei der (Re-)Finanzierung der Vorhaltekosten.

Die seit Jahren unzureichende Investitionskostenförderung, die ebenfalls dringend reformbedürftig wäre, bleibt von der aktuellen Krankenhausreform demgegenüber unberührt.

Als dritten Baustein sieht die Krankenhausreform mit den sog. sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen die Schaffung einer neuen Versorgungsform vor, die ambulante haus- und fachärztliche Leistungen mit stationären Leistungen der Grundversorgung (v.a. Allgemeine Innere Medizin, Geriatrie, Allgemeine Chirurgie) und medizinisch-pflegerischen Leistungen verzahnen soll. Dies in erster Linie zur Sicherstellung einer wohnortnahen Grundversorgung.

Welche speziellen Krankenhäuser sektorenübergreifende Versorgungsleistungen erbringen dürfen, entscheiden die Bundesländer, die den Krankenhäusern im Rahmen der Krankenhausplanung diese besondere Aufgabe gesondert zuweisen. Dabei sollen Insbesondere bereits bestehende Plankrankenhäuser in sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen umgewandelt werden; möglich ist aber auch eine Entwicklung aus ambulanten Versorgungsmodellen und die Neuaufnahme in den Krankenhausplan.

Die Finanzierung sektorenübergreifender Versorgungseinrichtungen soll in Gestalt einer Mischfinanzierung sichergestellt werden: Während für die Vergütung der stationären Leistungen krankenhausindividuelle Tagessätze zur Anwendung gelangen sollen, richtet sich die Vergütung der ambulanten Leistungen nach den insoweit einschlägigen Abrechnungsbestimmungen (z. B. EBM, GOÄ, AOP-Katalog etc.). Dadurch kommt es für diese Leistungserbringer zu einem durchaus komplexen Finanzierungsmix, weil stationäre und ambulante Leistungen nach jeweils eigenständigen Regelungen vergütet werden.

Was den weiteren Zeitplan des Gesetzgebungsprozesses anbelangt, so muss die Bundesregierung den Gesetzentwurf nach dem Kabinettsbeschluss dem Bundesrat zuleiten, bevor sie ihn in den Bundestag einbringen kann. Üblicherweise hat der Bundesrat sechs Wochen Zeit, um zu dem Gesetzentwurf Stellung zu nehmen. In besonders eilbedürftigen Fällen kann diese Frist allerdings auch verkürzt werden. Im Falle des KHVVG ist eine solche Eilbedürftigkeit von der Bundesregierung unterstellt worden; der eigentliche Zweck dahinter ist, die erste Lesung des Regierungsentwurfs im Bundestag noch vor der Sommerpause stattfinden zu lassen, damit das Gesetz noch bis Jahresende in Kraft treten kann.

• Stellungnahmen der Regierungskommission auf einen Blick
• Insbesondere dritte Stellungnahme der Regierungskommission
• Eckpunktepapier von Bund und Ländern
• Arbeitsentwurf zum KHVVG
• Regierungsentwurf (Kabinettsfassung): 15.05.2024
• Referentenentwurf: 15.04.2024